ここで提供していただいた情報は資料送付のみに使用します。
(必須)
は入力必須項目です。
★オープンキャンパスの詳細はこちらをご覧下さい。
★個別相談会の詳細はこちらをご覧下さい。
このページでは一部にJavaScriptを使用しています。
フォーム
氏名
必須
（漢字）
姓
名
この項目は必須項目です。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
フリガナ
必須
（全角カタカナ）
姓
名
この項目は必須項目です。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
性別
必須
男性
女性
この項目は必須項目です。
入力形式に誤りがあります。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
お問い合わせ
資料請求
個別相談会 参加申込み(下の連絡事項に希望日時をご記入下さい)
オープンキャンパス(2024年5月19日)参加申込み
オープンキャンパス(2024年6月9日)参加申込み
｢中高生向け講座｣リハビリのお仕事って何だろう(2024年4月28日)参加申込み
この項目は必須項目です。
入力形式に誤りがあります。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
イベント参加人数
（申込者含む）
この項目は必須項目です。
入力形式に誤りがあります。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
（オープンキャンパスやイベント参加希望の場合のみ人数をご記入ください）
希望学科
必須
（複数チェック可）
理学療法学科
作業療法学科
言語聴覚学科
看護学科
社会福祉学科(通信制 1年8ヶ月)
精神保健福祉学科(通信制 9ヶ月)
精神保健福祉学科(通信制 1年8ヶ月)
この項目は必須項目です。
入力形式に誤りがあります。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
ご職業
必須
選択してください
高校生
通信制高校
定時制高校
社会人
大学生等
保護者
教員等
中学生
その他
この項目は必須項目です。
入力形式に誤りがあります。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
学校名
（川之江など）
この項目は必須項目です。
入力形式に誤りがあります。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
学年
（中等教育学校の方は、中学校・高校相当の学年を選んでください）
選択してください
1年生
2年生
3年生
4年生
その他
この項目は必須項目です。
入力形式に誤りがあります。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
郵便番号
必須
（半角数字）
〒
-
この項目は必須項目です。
入力形式に誤りがあります。
半角数字で入力してください。
住所
必須
この項目は必須項目です。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
マンション名・部屋番号など
この項目は必須項目です。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
電話番号
必須
（半角数字・ハイフン無し）
この項目は必須項目です。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
FAX
（半角数字・ハイフン無し）
この項目は必須項目です。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
メールアドレス
必須
（半角英数字）
この項目は必須項目です。
入力形式に誤りがあります。
禁止ワードが含まれています。
このメールアドレスは登録されていません。
連絡事項
（空白可）
※個別相談会 参加申込みの場合は希望日時をご記入下さい
この項目は必須項目です。
入力形式に誤りがあります。
半角で入力してください。
半角数字で入力してください。
全角で入力してください。
全角数字で入力してください。
全角かなで入力してください。
全角カナで入力してください。
半角のみでは送信できません。
禁止ワードが含まれています。
四国中央医療福祉総合学院
Copyright(c) RWF group All rights reserved.
